스프라이셀정20밀리그램(다사티닙)

이 약은 임신부에게 투여되었을 때, 태아에게 상해를 일으킬 수도 있다. 비임상 연구에서, 다사티닙의 치료용량을 투여 받은 사람에서 관찰된 것보다 낮은 혈장농도에서 근골격 기형을 포함한 배태자에 대한 독성들이 랫드와 토끼에서 관찰되었다. 임신한 여성에서 이 약으로 수행한 적절하고 통제된 연구는 없다. 이 약으로 치료를 받고 있는 동안 임신가능성이 있는 여성에게 태아에 대한 잠재적 위험성과 임신을 피해야 함을 알려야 한다(‘7. 임부, 수유부 또는 가임여성’ 항 참조).

2. 다음 환자에는 투여하지 말 것

1) 이 약의 주성분 또는 다른 성분들에 과민증 환자

2) 이 약은 유당을 함유하고 있으므로, 갈락토오스 불내성(galactose intolerance), Lapp 유당분해효소 결핍증 (Lapp lactase deficiency) 또는 포도당-갈락토오스 흡수장애(glucose-galactose malabsorption) 등의 유전적인 문제가 있는 환자에게는 투여하면 안된다.

3. 다음 환자에는 신중히 투여할 것

1) 이 약을 투여 받고 있는 환자들이 혈소판 기능을 억제하는 약물 또는 항응고제를 처방 받아야 한다면 주의를 기울여야 한다(‘5. 일반적 주의 2) 출혈’ 항 참조).

2) 이 약은 QTc 연장경험이 있거나 가능성이 있는 환자에게 주의하여 투여되어야 한다. 여기에는 저칼륨혈증 또는 저마그네슘혈증 환자, 선천성 연장 QT 증후군을 가진 환자, 항부정맥약을 복용중인 환자, 또는 QT 연장을 유도할 수 있는 다른 약물을 복용하고 있는 환자, 그리고 축적성 고용량 안트라사이클린 요법을 하고 있는 환자가 포함된다. 저칼륨혈증 또는 저마그네슘혈증은 이 약 투여 전에 교정되어야 한다(‘5. 일반적 주의 4) QT간격 연장’ 항 참조).

3) 간장애: 간기능 손상 환자들과 정상 간기능을 가진 건강한 지원자들에서 다사티닙의 약동학을 비교시, 용량표준화된 약동학 파라미터들이 간기능 손상 환자에서 감소되었다. 간기능 손상환자에서 용량조절은 필요치 않았으나, 다사티닙의 대사는 주로 간에서 이루어지므로, 간기능 손상 환자에게 이 약 투여 시 주의가 요구된다(‘5. 일반적 주의 6) 간장애’ 항 참조).

4) 폐동맥 고혈압: 이 약은 치료 시작 후(1년 이상의 치료를 포함하여) 언제라도 발생할 수 있는 폐동맥 고혈압의 진행 위험을 증가시키기도 한다. 증상은 호흡곤란, 피로, 저산소증, 체액저류를 포함한다. 폐동맥 고혈압은 이 약의 복용 중단에 따라 가역적으로 회복될 수 있다. 기저 심폐 질환의 징후와 증상이 있는 환자는 이 약으로 치료 전과 치료 중에 평가하도록 한다. 만약 폐동맥 고혈압이 확진되면, 이 약은 영구 중단되어야 한다.

5) B형 간염바이러스 재활성화

BCR-ABL 티로신 키나아제 억제제를 투여 받은 B형 간염 바이러스의 보균자에서 B형 간염 재활성화가 나타났다. 일부 사례는 급성 간 부전 또는 간 이식이나 치명적인 결과로 이어지는 전격성 간염을 야기하였다.

환자들은 이 약의 치료를 시작하기 전에 B형 간염바이러스(HBV) 감염 검사를 받아야 한다. B형 간염 혈청 검사에서 양성인 환자(활성 상태인 환자 포함)는 치료를 시작하기 전에 B형 간염 치료 전문가와 상담해야 하고 이 약의 치료 중 실시된 HBV 감염 검사에서 양성인 환자 또한 전문가와 상담해야 한다. 이 약의 치료가 요구되는 HBV 보균자는 치료 기간 및 치료 종료 후 수개월 동안 HBV 감염 활성화의 징후 및 증상에 대해 면밀하게 모니터링 되어야 한다.

4. 이상반응

다음의 이상반응은 사용상의 주의사항의 다른 항목에 더욱 자세하게 기술되어 있다.

• 골수억제[용법용량, 5. 일반적 주의]

• 출혈관련반응[5. 일반적 주의]

• 체액저류[5. 일반적 주의]

• QT 연장[5. 일반적 주의]

• 중증의 피부반응[5. 일반적 주의]

• 울혈성 심부전증, 좌심실 기능장애, 심근경색증[5. 일반적 주의]

• 폐동맥 고혈압[3. 다음 환자에는 신중히 투여할 것]

• 소아환자의 성장과 발달에 미치는 영향[5. 일반적 주의]

1) 임상연구에서의 이상반응

임상연구는 광범위하게 다양한 조건 하에서 수행되므로 약물의 임상연구에서 관찰된 이상반응 발생율은 다른 약물의 임상연구에서의 발생율과 직접적으로 비교될 수 없고 임상연구가 아닌 실제 사용례에서의 발생율을 반영하지 않을 수 있다.

아래 기술된 자료는 단독 요법으로 투여된 모든 용량에 대한 연구에서 이 약에 대한 노출을 반영하고 있으며(n=2809), 새로이 진단받은 만성기 만성골수성백혈병(CML) 성인 환자 324명, 이매티닙에 저항성 또는 불내성을 보이는 만성기 또는 진행된 만성골수성백혈병(CML)이나 필라델피아 염색체 양성 급성 림프구성 백혈병(Ph+ALL)이 있는 성인 환자 2388명 및 97명의 만성기 만성골수성백혈병(CML) 소아 환자가 포함되었다. 이 약을 투여 받은 성인 환자 2712명에서 치료기간 중앙값은 19.2개월(범위 0-93.2개월) 이었다.

97명의 만성기 CML 소아 환자(새로이 진단받은 환자 51명과 이전 이매티닙 치료에 저항성 또는 불내성을 보인 환자 46명)가 포함된 2개의 비무작위배정 시험에서, 치료기간 중앙값은 51.1개월(범위 1.9-99.6개월)이었다.

새로이 진단받은 만성기 만성골수성백혈병 성인 환자 대상 임상 3상 연구에서, 치료기간의 중앙값은 이 약 (범위 0.03-72.7 개월) 및 이매티닙 (범위 0.3-74.6 개월) 모두 약 60개월이었다. 만성기 만성골수성백혈병(CML) 성인 환자 1618명에 대한 치료기간의 중앙값은 29 개월 (범위 0–92.9개월)이었다. 진행된 만성골수성 백혈병 또는 필라델피아 염색체양성 급성림프구성 백혈병이 있는 1094명이 성인 환자에 대한, 치료기간의 중앙값은 6.2개월(범위 0-93.2개월)이었다. 만성기 만성골수성백혈병이 있는 이매티닙-저항성 환자의 대부분이 이 약의 치료에 순응하였다.

이 약은 투여한 성인 환자의 대다수가 어느 시점에서 이상반응을 경험하였다. 이 약을 투여 받은 성인 환자 2,712명 전체 중에서 520명(19%)이 치료의 중단으로 이어지는 이상반응을 경험하였다.

소아에서의 이 약물에 대한 전반적인 안전성 프로파일은 제형에 관계없이 성인과 유사하였다. 이 약을 투여 받은 97명의 만성기 CML 소아환자 중, 1명(1%)이 치료의 중단으로 이어지는 이상반응을 경험하였다.

만성기 만성골수성백혈병 성인 환자에 대한 최소 2년 추적관찰 연구에서, 이매티닙-저항성 환자 215명 중 10명에게서 이전에 이매티닙을 투여했을 때와 동일한 3등급 또는 4등급의 비혈액학적 독성이 나타났고, 10명 중 8명은 용량을 감소함으로써 관리되어 이 약의 치료를 계속할 수 있었다.

새로이 진단받은 만성기 만성골수성백혈병(CML) 성인 환자에 대한 약 5년의 중앙 추적 관찰한 임상3상 연구에서 10% 이상 보고된 이상반응을 표 6에 기술하였다. 본 시험에서, 흉막삼출은 이 약을 투여 받은 73명의 환자(28%)에서 보고되었다. 1등급 또는 2등급의 흉막삼출 반응의 발현 중앙시점은 114주(범위 4-299주)였다. 흉막삼출 반응의 3% 미만은 3등급 또는 4등급이었다. 적절한 의학적 관리로, 58명(흉막삼출을 보인 환자의 80%)의 환자는 이 약을 지속 투여할 수 있었다.

표 6. 임상3상 시험에서 새로이 진단받은 만성기 만성골수성백혈병(CML) 성인 환자 중 10%이상에서 보고된 이상반응 (최소 5년 추적관찰)

모든 등급

3/4 등급

이상반응

다사티닙

(n=258)

이매티닙

(n=258)

다사티닙

(n=258)

이매티닙

(n=258)

환자의 %

체액저류

38

45

5

1

흉막삼출

28

1

3

0

표재성국소적부종

14

38

0

500 msec을 경험하였다. 이 약은 QTc 연장경험이 있거나 가능성이 있는 환자에게 주의하여 투여한다. 여기에는 저칼륨혈증 또는 저마그네슘혈증 환자, 선천성 연장 QT 증후군을 가진 환자, 항부정맥약을 복용중인 환자, 또는 QT 연장을 유도할 수 있는 다른 약물을 복용하고 있는 환자, 그리고 축적성 고용량 안트라사이클린 요법을 하고 있는 환자가 포함된다. 저칼륨혈증 또는 저마그네슘혈증은 이 약 투여 전에 교정 한다. 통제되지 않는 또는 유의한 심혈관계 질환을 가진 환자는 이 약의 임상연구에 포함되지 않았다.

7) 중증의 피부반응

스티븐스-존슨 증후군 및 다형홍반을 포함한 중증의 피부점막 피부반응의 개별 사례가 이 약의 사용 중에 보고되었다. 치료기간 중 중증의 피부 점막 반응이 있었던 환자에게서 다른 원인이 확인되지 않은 경우, 이 약의 투여를 영구히 중단해야 한다.

8) 신장애: 신기능 손상환자에 대한 이 약의 임상연구는 현재까지 없다. 다사티닙과 대사체들의 4% 이하가 신장으로 배출된다.

9) 간장애: 다사티닙의 약동학에 대한 간기능 손상의 영향이 정상 간기능을 가진 건강한 지원자들과 중등증 간기능손상(Child-Pugh class B)을 가진 환자들 및 중증 간기능 손상(Child-Pugh class C)을 가진 환자들에서 평가되었다. 정상 간기능을 가진 건강한 지원자들과 비교시, 용량표준화된 약동학 파라미터들은 간기능 손상 환자에서 감소되었다. 간기능 손상환자에서 용량조절은 필요치 않았으나, 다사티닙의 대사는 주로 간에서 이루어지므로, 간기능 손상 환자에게 이 약 투여 시 주의가 요구된다.

10) 환자에게 이 약 1일 용량 100mg에 유당(Lactose monohydrate) 135mg이, 140mg에는 유당 189mg이 포함되어 있음을 알려야 한다.

11) 소아환자의 성장과 발달에 미치는 영향

이매티닙에 저항성/불내성 및 치료 경험이 없는 소아환자의 만성기 CML에 대한 이 약의 소아 임상연구에서 최소 2년의 투여 후, 뼈의 성장 및 발달과 관련된 치료 관련 이상 반응이 5건(5.2%) 보고 되었고, 그 중 한건은 중증이었다. (성장 지연 3등급). 이 5건에는 골단 융합지연, 골연화증, 성장지연, 여성형 유방 (4.이상반응, 1) 임상연구에서의 이상반응 참고)을 포함한다. 소아환자에서 뼈의 성장 및 발달에 대하여 모니터링 하여야 한다.

6. 상호작용

1) 다사티닙 혈장농도를 증가시킬 수 있는 약물

① CYP3A4 저해제: 다사티닙은 CYP3A4의 기질이다. 고형암 환자 18명을 대상으로한 시험에서 이 약 20mg(1일 1회)과 케토코나졸 200mg(1일 2회)이 함께 투여된 경우, 다사티닙의 Cmax와 AUC가 각각 4배, 5배 증가되었다. 이 약과 CYP3A4 저해제의 병용 투여는 다사티닙에 대한 노출을 증가시킬 수 있어 피하여야 한다. 이 약을 투여 받고 있는 환자에서 만일 강력한 CYP3A4 저해제의 전신적 투여에 의한 사용을 피할 수 없다면, 독성에 대한 면밀한 모니터링과 이 약의 용량감소를 고려해야만 한다(‘용법용량’ 항 참조).

2) 다사티닙 혈장농도를 감소시킬 수 있는 약물

① CYP3A4 유도제: 8일 동안 연속적으로 강력한 CYP3A4 유도제인 리팜핀 600mg이 저녁에 투여되고 이 약이 오전에 단회투여되었을 때, 다사티닙의 Cmax와 AUC가 각각 81%, 82% 감소하였다. 효소유도 잠재성이 더 낮은 대체약물이 고려되어야 한다. 이 약이 CYP3A4 유도제와 함께 투여되었다면, 이 약의 용량증가를 고려해야 한다(‘용법용량’ 항 참조).

② 제산제: 비임상 자료들은 다사티닙의 용해도가 pH 의존적이라는 것을 보여주고 있다. 24명의 건강한 시험대상자를 대상으로 수행한 시험에서 30mL aluminum hydroxide/magnesium hydroxide를 이 약 50mg 단회투여 2시간 전에 투여한 경우, 다사티닙의 AUC는 의미있는 변화가 없었다. 하지만 다사티닙의 Cmax는 26% 증가 하였다. 30mL aluminum hydroxide/magnesium hydroxide를 이 약 50mg과 병용투여 하였을 때는 다사티닙 AUC 55% 감소, 다사티닙 Cmax 58% 감소가 관찰되었다. 제산제와 이 약의 동시투여는 피하여야 한다. 만일 제산제 요법이 필요하다면, 제산제는 이 약 투여 최소 2시간 전 또는 2시간 후에 투여되어야 한다.

③ 히스타민2 수용체(H2) 길항제와 수소이온펌프(프로톤펌프) 저해제: H2 길항제 또는 수소이온펌프 저해제(예. 파모티딘이나 오메프라졸)에 의한 장기간 위산분비 억제는 다사티닙 노출을 감소시킬 가능성이 있다. 24명의 건강한 시험대상자를 대상으로 수행한 시험에서 파모티딘 투여 10시간 후 이 약 50mg의 단회투여는 다사티닙의 AUC와 Cmax를 각각 61%, 63%까지 감소시켰다. 14명의 건강한 시험대상자를 대상으로 수행한 임상시험에서, 항정상태 (steady state)에서 오메프라졸 40mg 을 투여 후 22시간 후 이 약 100mg을 단회 투여는 다사티닙의 AUC와 Cmax를 각각 43%, 42% 감소시켰다. 이 약과 H2차단제 또는 수소이온펌프 저해제의 병용투여는 권장되지 않는다. 이 약을 투여받고 있는 환자에서 H2 차단제 또는 수소이온펌프 저해제 대신 제산제를 사용하는 것이 고려되어야 한다. (이 약 복용 후 최소 2시간 이전 이나 이후에 투약)

3) 다사티닙에 의해 혈장농도가 변동될 수 있는 약물들

① CYP3A4 기질: 54명의 건강한 시험대상자를 대상으로 수행한 단회투여 시험에서, CYP3A4 기질인 심바스타틴을 이 약 100mg 단회투여와 병용투여 하였을 때, 심바스타틴의 Cmax와 AUC는 각각 37%와 20% 증가하였다.

다사티닙은 CYP3A4의 시간의존적인 저해제이다. 따라서, 알펜타닐, 아스테미졸, 테르페나딘, 시사프라이드, 사이클로스포린, 펜타닐, 피모자이드, 퀴니딘, 시롤리무스, 타크로리무스 또는 맥각 알칼로이드류(에르고타민, 디히드로에르고타민)과 같은 좁은 치료학적 지수를 가진 CYP3A4 기질들은 이 약 투여 중인 환자에게 신중하게 투여되어야 한다.

7. 임부, 수유부 또는 가임여성

1) 임부: 임신 중 이 약을 복용한 여성으로부터 자연 유산, 태아 및 유아 이상의 시판 후 보고가 있었다. 이 약은 임신한 여성에게 투여되었을 때 치명적인 위해를 야기할 수 있다. 임신한 여성에서 이 약으로 수행한 적절하고 통제된 연구는 없다. 이 약으로 치료를 받고 있는 동안 임신가능성이 있는 여성에게 태아에 대한 잠재적 위험성과 임신을 피해야 함을 알려야 한다. 만일 이 약이 임신 중에 사용되거나 환자가 임신이 되었다면, 환자는 태아에 대한 잠재적인 위해에 대해 인지해야 한다.

이 약을 복용하는 남성 환자에서의 정자에 대한 영향은 알려져 있지 않으므로 이 약을 복용하는 임신 가능성이 있는 남성 또는 여성 환자는 적절한 피임법을 사용하여야 한다.

비임상 연구에서 다사티닙의 치료용량을 투여 받은 사람에서 관찰된 것보다 낮은 혈장농도에서 배태자에 대한 독성들이 랫드와 토끼에서 관찰되었다. 태자 사망이 랫드에서 발견되었다. 랫드와 토끼 모두에서 시험된 다사티닙의 최저 용량(랫드: 2.5 mg/kg/일 [15 mg/m2/일], 토끼: 0.5 mg/kg/일 [6 mg/m2/일])이 배태자 독성을 야기하였다. 이 용량은 랫드에서는 105 ng·hr/mL (70mg 1일 2회 투여시 여성에서의 인체 AUC 값의 0.3배), 토끼에서는 44 ng·hr/mL (인체 AUC 값의 0.1 배)의 모체 AUC 를 유도하였다. 배태자 독성들은 여러 기관(견갑골, 상완골, 대퇴골, 요골, 늑골, 쇄골)에서 근골격 기형과 골형성 감소(흉골 흉추, 요추, 천추, 앞발 마디뼈, 골반, 설골), 부종, 소간증(microhepatia)을 포함한다.

2) 수유부: 이 약이 모유로 분비되는지는 알려져 있지 않다. 많은 약물들이 모유로 분비가 되고 수유받은 영아에서의 이 약으로부터 중대한 이상약물반응에 대한 잠재성 때문에, 수유부에서 약의 중요성을 고려하여 수유를 중단하거나 이 약을 중단할 것인지 결정되어야 한다.

8. 소아에 대한 투여

소아 환자에 대한 이 약의 안전성 및 유효성은 Ph+ 만성기 만성골수성백혈병 소아 환